CSB的事故调查人员到达事故现场后，研究了物证和现场，并采访证人，分析了1998年3月27日12点15分发生的人员窒息死亡的事故原因。
CSB调查后认为事故的根本原因是：
工厂缺乏针对性的程序文件对有潜在的危险的临时性受限空间进行定位，在可能存在危险物料（如氮气）的储罐、容器、管道或者类似设备周围出现临时性受限空间将会非常危险，因为设备泄露的危险物料会进入临时受限空间；
在管道中注入氮气后没有在现场设置受限空间或者氮气危险的警示标识。
CSB建议：检查和清洗工作，先从南面法兰（图1中⑥所示），由于白天的光线下很难用紫外线对油脂和油进行检查，所以工人A和B用黑色的塑料薄膜固定在管线的敞口法兰上来提供一个黑暗的工作空间，黑色的塑料薄膜一端由工人A和B固定在法兰上，另一端由两名承包商工人从外面包裹在法兰上，没有意识到，但是塑料薄膜在工人A和B工作的区域造成了临时的密闭空间，南面敞口法兰清洗操作完成后，工人A和B按照同样的方式对北面的敞口法兰进行清洗和检查工作，但是工人A忘记了45m外的氮气注入点正在注入氮气，且系统中的氮气从北面敞口法兰放空，
众所周知,气体的扩散方向是有其他的压力决定的，混合气体中气体的扩散方则有某种气体的分压决定，在混合气体中某一气体的分压给浓度有关，浓度越高则分压也越大，人体肺泡的肺泡壁为双向膜，氧气穿过肺泡膜的方向取决于肺泡膜两侧的氧气浓度（也即分压），在肺泡内的氧气浓度大于一定值时，氧气才会穿过肺泡壁进入血液，同时二氧化碳穿过肺泡壁进入肺泡，完成氧气与二氧化碳的交换。但是假如肺泡内的氧气浓度降低到一定值时，血管内的氧气和二氧化碳会同时进入肺泡，造成大脑瞬间缺氧，会导致人瞬间失去知觉，那么人体在吸入高纯度氮气时，就是此种场景。
面积近100平方米。肺泡外面包绕着丰富的毛细血管。当吸气时，许许多多肺泡都像小气球似地鼓了起来，空气中的氧气透过肺泡壁和毛细血管壁进入血液；同时，血液中的二氧化碳也透过这毛细血管壁和肺泡壁进入肺泡
液氧的贮存、汽化、充装、使用场所的周围5m内严禁明火，杜绝一切火源，并应有明显的禁火标志。
1、液氧的贮存、汽化、充装、使用场所的周围至少在5m内不准有通向低处场所(如地下室、坑穴、地井、沟渠)的开口；地沟入口处有挡液堰。
2、操作人员在充灌或处理液氧时， 不得穿戴被油脂沾污的工作服和个人防护装备，凡被油脂沾污过的衣服和防护用品更换。
从事与深冷液体的任何工作时，戴好防护用品，防止冻伤。
在液氧的操作中，阀门的开启与关闭要缓慢地进行，突然的开闭，氧流会使该系统内任何污染着火。
3、除了液氧以外，所有的液体蒸气都可以使人窒息。
4、充装量不能**过：液氧192㎏、液氮136㎏、液氩230㎏。
5、在使用液体时建议应该尽可能的降低瓶内压力。
6、操作时保证气瓶直立，更应避免翻倒，绝不可横向滚动气瓶。
瓶罐周围无明火装置，同时在附近应设有防火装置。
3、检查杜瓦瓶（罐）与终端用户是否连接好。
4、检查系统所有阀门，压力表，安全阀，杜瓦瓶（罐）使用阀卡具均应齐全好用。
5、供气系统不得有油脂和渗漏情况。
操作程序
为了使杜瓦瓶（罐）供气系统连续、平稳、安全、节省的供气，杜瓦瓶（罐）供气系统使用时，可以单独一个杜瓦瓶（罐）进行对终端进行供气，也可以通过汇流排两支杜瓦瓶
-/gjjefi/-
http://peng349656607.cn.b2b168.com
